[摘要]目的：加强先心病婴幼儿护理人员对住院患儿护理安全的认识，提高对住院患儿诊疗过程的护理安全管理。方法：对住院患儿在住院期间可能存在的不安全问题进行回顾性分析和讨论，提出加强护理安全管理的对策和改进措施，并针对性实施。结果：实施护理安全管理措施几年来，不良事件发生率显著降低，护理纠纷明显减少。结论：细致的人性化护理管理和护理人员的安全教育是减少不安全因素，预防不安全问题发生的有效方法。

    [关键词]住院患儿；护理安全；安全问题；护理纠纷

    护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损坏、障碍、缺陷或死亡[1]。在住院期间，若护理不周或家长监护不当，极易发生意外伤害。我科主要收治的是0-3岁先天性心脏病的婴幼儿患者，其中婴幼儿围术期治疗每年近1100例(其中2008年1083例，2009年1196例，2010年1321例[2])，护理任务繁重、年龄小、病情重，通过多年临床工作观察，现就婴幼儿在我科住院期间容易发生意外伤害的环节分析如下：

    1原因分析

    1.1各类管道脱出造成的意外伤害

    1.1.1气管插管的意外脱出

    婴幼儿气管细而短，年龄小、同时由于术后患儿疼痛、舒适的改变引起躁动，治疗和操作时不配合，对插管不耐受，故极易造成气管插管的意外脱出。导管的意外脱出会威胁患儿的生命，据文献报道意外拔管后需要重新置管的病人死亡率达25%[3]。

    1.1.2引流管道意外脱出

    婴幼儿患儿心脏术后均需要放置心包引流及胸腔闭式引流管 ......